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Formulário - Pertinência Cirúrgica

1. Identificação do paciente

Nome completo

Telefone

Convênio/Conta

Tipo de vínculo

Tipo de vínculo
A
B

2. Documentação do procedimento

Anexe os documentos médicos relacionados à solicitação cirúrgica, incluindo relatório médico, guia cirúrgica com código TUSS e justificativa clínica.

3. Exames complementares

Anexe exames de imagem relacionados ao procedimento solicitado, caso possua.

4. Histórico assistencial

Informações adicionais relevantes sobre tratamentos ou procedimentos prévios.
O paciente já realizou tratamento conservador antes da indicação cirúrgica?
4. Histórico assistencial
Já realizou cirurgia ou procedimento anterior relacionado a este quadro?

5. Nome do responsável pelo envio