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Dados demográficos

Idade:

*

Sexo:

*

A

Masculino

B

Feminino

C

Outro

D

Prefiro não informar

Nível de escolaridade:

*

A

Sem escolaridade

B

Ensino fundamental incompleto

C

Ensino fundamental completo

D

Ensino Médio incompleto

E

Ensino Médio completo

F

Ensino Superior incompleto

G

Ensino Superior completo

H

Pós-graduação

Ocupação:

*

Trabalho formal (CLT/servidor)

Autônomo

Estudante

Desempregado

Aposentado

Outro

Renda mensal:

*

Até R$ 1.000

( ) R$ 1.001 – R$ 2.000

R$ 2.001 – R$ 4.000

R$ 4.001 – R$ 6.000

Acima de R$ 6.000

Tempo de dor:

*

0-6 meses

6-12 meses

1 - 2 anos

2 - 5 anos

> 5 anos

Lado dominante:

*

A

Direito

B

Esquerdo

Comorbidades:

*

Nenhuma

Hipertensão

Diabetes

Obesidade

Outra

Já realizou fisioterapia previamente?

*

A

Sim

B

Não