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Questionário de Qualidade de Vida - SF-36
1. Em geral você diria que sua saúde é:
*
A
1. Excelente
B
2. Muito boa
C
3. Boa
D
4. Ruim
E
5. Muito Ruim
2- Comparada há um ano atrás, como você se classificaria sua idade em geral, agora?
*
A
1. Muito Melhor
B
2. Um pouco Melhor
C
3. Quase a Mesma
D
4. Um pouco Pior
E
5. Muito Pior
3. Os seguintes itens são sobre atividades que você poderia fazer atualmente durante um dia comum. Devido à sua saúde, você teria dificuldade para fazer estas atividades? Neste caso, quando?
a) Atividades Rigorosas, que exigem muito esforço, tais como correr, levantar objetos pesados, participar em esportes árduos.
*
A
1. Sim, dificulta muito
B
2. Sim, dificulta um pouco
C
3. Não, não dificulta de modo algum
b) Atividades moderadas, tais como mover uma mesa, passar aspirador de pó, jogar bola, varrer a casa.
*
A
1. Sim, dificulta muito
B
2. Sim, dificulta um pouco
C
3. Não, não dificulta de modo algum
c) Levantar ou carregar mantimentos.
*
A
1. Sim, dificulta muito
B
2. Sim, dificulta um pouco
C
3. Não, não dificulta de modo algum
d) Subir vários lances de escada.
*
A
1. Sim, dificulta muito
B
2. Sim, dificulta um pouco
C
3. Não, não dificulta de modo algum
e) Subir um lance de escada.
*
A
1. Sim, dificulta muito
B
2. Sim, dificulta um pouco
C
3. Não, não dificulta de modo algum
f) Curvar-se, ajoelhar-se ou dobrar-se.
*
A
1. Sim, dificulta muito
B
2. Sim, dificulta um pouco
C
3. Não, não dificulta de modo algum
g) Andar mais de 1 quilômetro.
*
A
1. Sim, dificulta muito
B
2. Sim, dificulta um pouco
C
3. Não, não dificulta de modo algum
h) Andar vários quarteirões.
*
A
1. Sim, dificulta muito
B
2. Sim, dificulta um pouco
C
3. Não, não dificulta de modo algum
i) Andar um quarteirão.
*
A
1. Sim, dificulta muito
B
2. Sim, dificulta um pouco
C
3. Não, não dificulta de modo algum
j) Tomar banho ou vestir-se.
*
A
1. Sim, dificulta muito
B
2. Sim, dificulta um pouco
C
3. Não, não dificulta de modo algum
4. Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou com alguma atividade regular, como consequência de sua saúde física?
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou aoutras atividades?
*
A
1. Sim
B
2. Não
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
*
A
1. Sim
B
2. Não
c) Esteve limitado no seu tipo de trabalho ou a outras atividades.
*
A
1. Sim
B
2. Não
d) Teve dificuldade de fazer seu trabalho ou outras atividades(p. ex. necessitou de um esforço extra.
*
A
1. Sim
B
2. Não
5- Durante as últimas 4 semanas, você teve algum dos seguintes problemas com seu trabalho ou outra atividade regular diária, como conseqüência de algum problema emocional (como se sentir deprimido ou ansioso)?
a) Você diminui a quantidade de tempo que se dedicava ao seu trabalho ou a outras atividades?
*
A
1. Sim
B
2. Não
b) Realizou menos tarefas do que você gostaria?
*
A
1. Sim
B
2. Não
c) Não realizou ou fez qualquer das atividades com tanto cuidado como geralmente faz.
*
A
1. Sim
B
2. Não
6- Durante as últimas 4 semanas, de que maneira sua saúde física ou problemas emocionais interferiram nas suas atividades sociais normais, em relação à família, amigos ou em grupo?
*
A
1. De forma nenhuma
B
2. Ligeiramente
C
3. Moderadamente
D
4. Bastante
E
5. Extremamente
7- Quanta dor no corpo você teve durante as últimas 4 semanas?
*
A
1. Nenhuma
B
2. Muito leve
C
3. Leve
D
4. Moderada
E
5. Grave
F
6. Muito grave
8- Durante as últimas 4 semanas, quanto a dor interferiu com seu trabalho normal (incluindo o trabalho dentro de casa)?
*
A
1. De maneira alguma
B
2. Um pouco
C
3. Moderadamente
D
4. Bastante
E
5. Extremamente
9- Estas questões são sobre como você se sente e como tudo tem acontecido com você durante as últimas 4 semanas. Para cada questão, por favor dê uma resposta que mais se aproxime de maneira como você se sente, em relação às últimas 4 semanas.
a) Quanto tempo você tem se sentindo cheio de vigor, de vontade, de força?
*
A
1. Todo tempo
B
2. A maior parte do tempo
C
3. Uma boa parte do tempo
D
4. Alguma parte do tempo
E
5. Uma pequena parte do tempo
F
6. Nunca
b) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa muito nervosa?
*
A
1. Todo tempo
B
2. A maior parte do tempo
C
3. Uma boa parte do tempo
D
4. Alguma parte do tempo
E
5. Uma pequena parte do tempo
F
6. Nunca
c) Quanto tempo você tem se sentido tão deprimido que nada pode anima-lo?
*
A
1. Todo tempo
B
2. A maior parte do tempo
C
3. Uma boa parte do tempo
D
4. Alguma parte do tempo
E
5. Uma pequena parte do tempo
F
6. Nunca
d) Quanto tempo você tem se sentido calmo ou tranquilo?
*
A
1. Todo tempo
B
2. A maior parte do tempo
C
3. Uma boa parte do tempo
D
4. Alguma parte do tempo
E
5. Uma pequena parte do tempo
F
6. Nunca
e) Quanto tempo você tem se sentido com muita energia?
*
A
1. Todo tempo
B
2. A maior parte do tempo
C
3. Uma boa parte do tempo
D
4. Alguma parte do tempo
E
5. Uma pequena parte do tempo
F
6. Nunca
f) Quanto tempo você tem se sentido desanimado ou abatido?
*
A
1. Todo tempo
B
2. A maior parte do tempo
C
3. Uma boa parte do tempo
D
4. Alguma parte do tempo
E
5. Uma pequena parte do tempo
F
6. Nunca
g) Quanto tempo você tem se sentido esgotado?
*
A
1. Todo tempo
B
2. A maior parte do tempo
C
3. Uma boa parte do tempo
D
4. Alguma parte do tempo
E
5. Uma pequena parte do tempo
F
6. Nunca
h) Quanto tempo você tem se sentido uma pessoa feliz?
*
A
1. Todo tempo
B
2. A maior parte do tempo
C
3. Uma boa parte do tempo
D
4. Alguma parte do tempo
E
5. Uma pequena parte do tempo
F
6. Nunca
i) Quanto tempo você tem se sentido cansado?
*
A
1. Todo tempo
B
2. A maior parte do tempo
C
3. Uma boa parte do tempo
D
4. Alguma parte do tempo
E
5. Uma pequena parte do tempo
F
6. Nunca
10- Durante as últimas 4 semanas, quanto de seu tempo a sua saúde física ou problemas emocionais interferiram com assuas atividades sociais(como visitar amigos, parentes, etc)?
*
A
1. Todo tempo
B
2. A maior parte do tempo
C
3. Alguma parte do tempo
D
4. Uma pequena parte do tempo
E
5. Nenhuma parte do tempo
11- O quanto verdadeiro ou falso é cada uma das afirmações para você?
a) Eu costumo obedecer um pouco mais facilmente que as outras pessoas.
*
A
1. Definitivamente verdadeiro
B
2. A maioria das vezes verdadeiro
C
3. Não sei
D
4. A maioria das vezes falso
E
5. Definitivamente falso
b) Eu sou tão saudável quanto qualquer pessoa que eu conheço.
*
A
1. Definitivamente verdadeiro
B
2. A maioria das vezes verdadeiro
C
3. Não sei
D
4. A maioria das vezes falso
E
5. Definitivamente falso
c) Eu acho que a minha saúde vai piorar.
*
A
1. Definitivamente verdadeiro
B
2. A maioria das vezes verdadeiro
C
3. Não sei
D
4. A maioria das vezes falso
E
5. Definitivamente falso
d) Minha saúde é excelente.
*
A
1. Definitivamente verdadeiro
B
2. A maioria das vezes verdadeiro
C
3. Não sei
D
4. A maioria das vezes falso
E
5. Definitivamente falso
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